膝關節骨關節炎是困擾廣大人民群眾的常見病，也是中老年膝關節疼痛的最常見原因。該病診斷不難，治療上需遵循階梯療法——根據病變程度、發展階段選擇不同的治療方法。
是膝關節骨關節炎的階梯療法指南圖，此圖淺顯易懂，對治療選擇有相當直觀的指導意義。但醫生按此圖選擇階梯治療時，會遇到較難解決的困難。首先是該圖對于病情的判斷過于簡單，醫生難以把握病變程度，治療選擇易于出現錯誤，或過于保守，或過于激進。其次，該圖遺漏了一些近年比較重要的治療術式，例如脛骨高位截骨（HTO），腓骨近端截骨（不均勻沉降）。鑒于此，我們團隊在臨床工作中摸索建立了一套新的階梯治療規范，特點是根據病變發展，用一種新的、通俗易懂的分期對應四類階梯治療。通過該規范治療膝關節骨關節炎，獲得了良好的療效和較高的患者滿意度。下文做一簡單介紹。
我們把膝關節骨關節炎分為四期：非藥物期-藥物治療期-保膝手術期-關節置換期。這種分期對應于四大類不同的治療，和教科書以及文獻上的經典分類有所不同。但這種分類法既能有效指導醫生選擇治療方向，對于患者也通俗易懂。
A期：骨關節炎初期（非藥物期）
膝關節偶有疼痛，在長距離步行、深蹲、上下樓梯時（后）出現癥狀。影響運動，但基本不影響日常生活，影像學檢查一般沒有改變，關節基本不腫。
此階段的治療手段主要是改變個人的生活習慣，概括為以下幾點：
1、休息與鍛煉的結合，疼痛嚴重時一定要休息，疼痛不重時要敢于活動，走平路的量要有保證，記住“關節的本質在于動，下肢的本質在于走”。如果不應用這些功能，隨著肌肉的萎縮，關節的功能會越來越差。
2、膝關節保暖，通過著裝防止受涼，不要受氣溫和空調影響，也可以佩戴護膝保暖。
3、避免引起疼痛不適的動作和生活方式，例如爬山、跳廣場舞。為膝關節找到舒適的體位，例如坐著保持腿接近伸直、放松，這種“舒服”對關節就是有益的。膝關節放松的姿勢控制在長期伏案工作、坐飛機、看電影時，比較重要。
4、控制體重、把BMI降下來，糾正肥胖，能大大降低膝關節的壓力，延長其使用壽命。
5、偶爾需要消炎止痛類藥物，無論是外用擦劑、貼劑，還是口服藥物，在發作期無需排斥它們。可以補鈣，尤其是骨密度檢查確定有骨質疏松的患者。
6、此階段不建議在關節內應用任何藥物，無論是封閉治療，還是玻璃酸鈉、臭氧等。但是，可以接受物理治療。
B期：骨關節炎中期（藥物治療期）
疼痛發作更頻繁，影響到日常生活，但還能忍受，休息充分時，疼痛明顯減輕。X線可有一定程度的硬化、增生表現，力線正常，MRI會發現軟骨、半月板不同程度的病變。膝關節時有腫脹，關節腔內可抽出積液。
此階段的治療方案可概括為：
1、骨關節炎初期的1-4條適用，此期為藥物治療期，藥物治療占有更重的戲份，使用強度更大、更規律、更頻繁。
2、口服氨基葡萄糖類藥物，可能有用（個人需要試了才知道）。
3、關節內注射玻璃酸鈉結合類固醇藥物，有用，但這是一把雙刃劍，過于頻繁的注射有壞處，而且對于一部分人沒效果。
C期：骨關節炎中后期（保膝手術期）
X線上骨質增生，關節力線發生一定程度的改變，MRI上軟骨明顯病變破壞、半月板退變撕裂。關節經常腫脹積水，疼痛較嚴重，嚴重影響生活質量。
此階段的治療方案可概括為：
1、力線接近正常的，關節鏡治療，包括：骨贅、游離體清除，半月板修整，炎性滑膜的清理，壞死軟骨清理和微骨折，軟組織張力的調整，區域去神經化等。
2、骨關節炎的關節鏡治療需要醫生在術前通過癥狀和影像學資料對病情精確判斷，制定手術方案，又需要精準微創的操作，避免對關節進一步的創傷。
3、局麻關節鏡手術恢復快，并發癥少，有條件時可施行，結合PRP（富血小板血漿療法）治療，效果往往比較顯著。
4、力線明顯異常的，疼痛和影像學表現在關節局部的，可選擇截骨矯正力線，或者膝關節部分置換（單髁置換），這兩個手術都盡量保留了膝關節的原始生理結構，治療成功后患者有較好的感受。
5、不均勻沉降理論是近年的熱點，相關術式很多單位都在開展。
D期：骨關節炎后期（關節置換期）
影像學檢查可以看到關節病變嚴重，力線不正常；關節活動度明顯減小；長期腫脹積液，軟組織繼發改變，24小時疼痛不適，難以忍受，嚴重影響生活質量。
此階段的治療手段非常有限，一般需要全膝關節表面置換（TKA），部分患者截骨矯形也有效。
全文總結：膝關節骨關節炎的治療，雖然有了階梯原則和各種指南，但執行起來仍然困難，仔細甄別病變，判斷病變程度是前提，針對個體差異選擇正確的治療手段，是成功的關鍵。我們建立的這種新的分期法，直接對應四類“階梯治療”，可顯著減少治療錯誤的幾率，有效避免過于保守或激進的治療。
這就是我們對于膝關節骨關節炎階梯治療的心得，分享是喜悅的，紕漏錯誤之處，望同行們批評指正，共同進步！
